Когнитивная психотерапия в наркологии Ключевые моменты.

 

Резюме: Когнитивная психотерапия является основной в работе с зависимыми людьми. В статье обозначены основные (ключевые) моменты, существенно повышающие эффективность работы с клиентом – это расширенный список работы с  иррациональными (ложными) убеждениями пациента; стабилизация новых убеждений; формирование новых привычек; расширение стилей мышления пациента и многое другое. Лучше всего учитывает особенности мышления зависимого человека авторский метод «Кристаллизация мышления», который за счет отработанного алгоритма задаваемых вопросов быстро приводит к смене ложных убеждений, стабилизирует полученный результат, устраняет психологические механизмы защиты, существенно сокращает сроки работы с клиентом.

 Ключевые слова: когнитивная психотерапия, метод «Кристаллизации мышления», наркотическая зависимость, алкогольная зависимость.

УДК 615.851

Когнитивная психотерапия является ведущим методом в работе с зависимостями: алкогольной, наркотической, [4, 5, 6, 7] игровой и некоторыми другими.  Основной акцент в данном подходе делается на работу с системой иррациональных (ложных) убеждений клиента, его взглядами на наркотическое вещество и сформированными  эмоциональными реакциями. Поскольку мышление человека не совершенно, то формирующиеся ложные убеждения у молодых людей, часто приводят к первичному приему наркотика, а затем и к зависимости. Вместе с зависимостью приходят проблемы, которые решаются либо очень долго, либо не решаются вовсе.

Наркотическая зависимость является наилучшим примером существования когнитивного диссонанса у человека еще задолго до первичного приема наркотического вещества. Практически каждый человек, ставший зависимым от наркотиков, еще до приема первой дозы знал о возможных проблемах. Несмотря на это принял решение попробовать тот или иной наркотик, исходя из собственных представлений,  удовлетворяя свое любопытство или интерес. Более того, некоторые из пациентов изначально являлись ярыми противниками употребления наркотического вещества, борцами за жизнь без наркотиков,  но, несмотря на эти убеждения, попали в прямую зависимость от него.

Что произошло с ними? И почему некоторые люди, относящиеся к той же группе риска: друзья, знакомые, одноклассники, братья или сестры пациента, что и зависимый человек, не рискнули попробовать наркотик? Одним из объяснений становления зависимости, в литературе можно встретить объяснения о генетической предрасположенности к зависимости [7]; директивности воспитания [7]; или психотравмирующем детстве таких людей [6].  Несмотря на то, что все эти компоненты можно встретить или найти у зависимого человека, наши клинические наблюдения и практика работы с этой категорией людей все больше убеждает нас, что именно сформировавшаяся система убеждений к моменту первого приема наркотика, позволила ему сделать шаг навстречу своим проблемам. Это утверждение согласуется с собственными наблюдениями за более чем 5000 пациентов с алкогольной зависимостью и более 1000 пациентов с наркотической зависимостью. Ключевым моментом, запускающим процесс  первичного употребления наркотического вещества, являются особенности его восприятия. Под восприятием понимается система убеждений по отношению к наркотику: удовлетворение любопытства; получение необычных ощущений, связанных с приемом наркотика;  ложная уверенность в способности избежать негативных последствий для себя.

Наши исследования за стратегией принятия решения отказаться от наркотического вещества и сравнения с людьми, начавшими прием наркотиков, показало пути и способы изменения убеждений зависимого человека.

Первой и главной задачей когнитивной психотерапии является изменение иррациональных (ложных) убеждений, связанных с приемом наркотика. Чтобы решить эту задачу необходимо проделать следующую работу: выявить ложные убеждения, позволившие принять впервые наркотик; убеждения, сформировавшиеся в процессе приема наркотика и удерживающие в проблеме; изменить их и сделать новые убеждения стабильными. При этом нужно учитывать, что каждое ключевое убеждение, как правило, имеет ряд второстепенных убеждений, поддерживающих главное. Практика показала, что меняя второстепенные убеждения, мы быстрее и с наименьшим сопротивлением устраняем желание принимать наркотическое вещество. Поскольку желание – это когнитивная составляющая часто неосознаваемых ощущений и сопровождающих их чувств, то через изменение восприятия наркотика мы влияем на многие эмоциональные реакции, делая результат более стабильным.

В работе с убеждениями клиента необходимо учитывать не только патологические нарушения когнитивной составляющей пациента, но и подготовку специалиста к работе с убеждениями и возражениями пациента.

Второй задачей, в когнитивной психотерапии стоит умение специалиста работать с возражениями и ригидными убеждениями клиента.  В практике рациональной психотерапии, которую использует подавляющее большинство наркологов, чаще всего используются два-три приема (собственные наблюдения). В психотерапевтической практике отрабатываются дополнительные навыки работы с убеждениями. Например, смена убеждения с помощью изменения смысла или контекста сказанного [семинары по позитивной психотерапии по Пезешкиан и нейролингвистического программирования, 3]; убеждения с помощью замены критерия оценки [1]; изменение убеждения через уточнения или сомнения [1]; использование провокативных вопросов; аналоговое сравнение [1, 2]. Более сложными приемами являются: смещение смысла убеждения (во времени, пространства, за счет большого числа людей);  убеждение с использованием верований или других убеждений клиента; убеждение от обратного; изменение убеждения через менее значимые (второстепенные) убеждения (авторские наблюдения и практика). Поскольку пациенты практически не «цепляются» за второстепенные убеждения. Изменив несколько таких убеждений, автоматически меняется основное, а через год – другой бывшие пациенты обычно говорят так: «Мы просто разговаривали и я все понял». Во всем этом процессе немалую роль играют  умения специалиста:  слышать партнера по общению; отслеживать и использовать его невербальные реакции; ключевые слова.

Вкратце необходимо упомянуть и о критериях, по которым можно понять, насколько правильно вы провели изменения убеждений. Критериев немного, поэтому они особенно значимы.

Первым критерием станет утверждение вашего партнера о согласии с вашей точкой зрения. Особенно когда это сопровождается эффектом «Ага» и подтверждающими невербальными реакциями.

Второй критерий. Изменение невербальных реакций. Это может быть улыбка, легкое побледнение или покраснение, кратковременное замирание и многие другие. Невербальные реакции являются более значимым критерием, чем осознанное согласие партнера с вашей точкой зрения. В некоторых случаях трудно добиться прямого согласия, но если вы отследили значимые невербальные реакции – это может означать, что изменение убеждения произошло и осознается или признается несколько позднее. Тренируя свою наблюдательность, можно научиться отслеживать едва заметные изменения и по ним судить об изменении убеждения.  Нужно помнить, что некоторые новые убеждения не всегда являются устойчивыми и поначалу бывают хрупкими, поэтому их нужно взращивать и укреплять.

Третьим критерием станет изменившиеся чувства и ощущения, о которых вы будете судить по невербальным критериям или спросите об этом у партнера.

Последний четвертый критерий определяется несколько позднее и проявляется в изменении реагирования или действия, которое согласуется с новым убеждением. Изменив убеждения своего пациента необходимо добиться их устойчивости.

Третье, чем должна заниматься когнитивная психотерапия – это стабилизацией новых убеждений. Мышление так устроено, что приняв поначалу новое видение ситуации, человек начинает процесс его обработки. В результате уже известных психологических феноменов: рационализации, замещения, отторжения полученной информации, новое убеждение может «не прижиться», произойдет его вытеснение и возвращение к прежним суждениям. Чтобы избежать этого, необходимо воспользоваться следующими способами стабилизации новых убеждений:

  1. создаем условия, при которых пациент самостоятельно приходит к новому для себя восприятию действительности, к новым убеждениям.
  2. новые убеждения, к которым пришел ваш пациент, необходимо закрепить многочисленными суггестиями, проводимыми в состоянии концентрации внимания.
  3. суггестии должны быть очень короткими и емкими.

К инсайду подводят многие технологии, но быстрее всего с этим справляется метод «Кристаллизации мышления», имеющий определенный алгоритм задаваемых вопросов: открытые, уточняющие, направляющие, ключевой. А второй авторский метод «Суггестия в состоянии концентрации внимания» позволяет не только провести серию необходимых внушений, но и создать наиболее благоприятные условия, при котором эти внушения сохранятся на долгие годы, станут естественными для пациента.

Четвертой, важной составляющей когнитивного подхода является определенная последовательность работы, пошаговое прорабатывание определенных тем, актуальных для пациента и значимых, с точки зрения специалиста. Нами были разработаны темы, вскрывающие не только ложные убеждения, но и их составляющие. Их описание и последовательность зафиксированы в патенте № 2360662 от 10.07. 2009 г.

Пятым пунктом, повышающим эффективность когнитивного метода, является учет стиля мышления вашего клиента, умение определять его ограничения и выходить за «рамки» его видения ситуации. Чтобы проделать такую работу, специалисту необходимо владеть и пользоваться минимум 4-5 стилями мышления. Например: аналитическим; дедуктивным; мышлением, основанным на синтезе; активным мышлением, позволяющим посмотреть на ситуацию с разных точек зрения; конвергентным мышлением, способствующим  устранению неопределенности и объединяющим детали в единую систему, что позволяет сложные схемы или варианты сделать доступными, а принимаемые решения четкими и ясными.

Шестое – важной составляющей является работа с привычками, которые способствуют приему наркотического вещества. Привычка – это навык, основанный на определенных  убеждениях  и доведенный до автоматизма.  Практика показывает, что работая с убеждениями, мы значительно быстрее влияем на навыки личности, изменяем старые и формируем новые, чем через непосредственную тренировку необходимых навыков. Меняя убеждения, мы быстрее меняем его поведенческие реакции и нежелательное окружение. Именно работа над привычками и формирование новых шаблонов поведения, дает наиболее стабильные результаты. И вся когнитивная психотерапия, как впрочем, и любая другая, направлена на изменение поведенческих реакций, на формирование новых навыков и привычек. Какие навыки необходимо развить в первую очередь? Во-первых, это  умение управлять своими желаниями и эмоциями. Во вторых,  умение сказать «нет» наркотическому веществу или предлагающим его людям. В третьих, ставить и достигать поставленные цели. В четвертых, уметь выполнять свои обещания.  В пятых, уметь предвидеть последствия своих действий. Есть и индивидуальные навыки, которые выявляются в работе с пациентом.

Статистика нашей работы с наркозависимыми людьми показывает, что описанный выше подход:

  1. Повысил качество проводимой работы,
  2. Сократил сроки работы до 2-3 х месяцев, вместо 6-12 месяцев.
  3. Повысил стабильность результатов. Эффективность такой работы достигла 60-65% людей, отказавшихся от наркотиков более года (до 18 лет).
  4. Позволил проводить работу в условиях, где есть наркотическое вещество, а не изолированных.

 

Среди клиентов были разные возрастные группы, начиная с 18-19 лет, а также в возрасте 45-65 лет, но преимущественно это были молодые  люди (мужчины – 75% и женщины – 25%), в возрасте от 19 до 32 лет, со стажем употребления от 3-х до 16 лет, различных наркотических веществ. Как правило, эти люди прошли лечение не по одному разу различными методами, и на момент прихода к нам в очередной раз были мотивированы на отказ от наркотика. Дополнительная работа с их личной мотивацией, плюс особенности работы авторским методом, который формировался (5 лет), оттачивался и шлифовался (7 лет) позволили достичь описанных выше результатов.

 

Библиография

  1. Гребнев С.А. Психология и психотерапия алкогольной зависимости. Екб. 1998.
  2. Гребнев С. А. Наркотическая зависимость. Психотерапия или … структурирование мышления? Екб., 2013
  3. Эриксоновский гипноз (искусство изменений). Моделирование бессознательного. М., 1995.
  4. Актуальные проблемы возрастной наркологии. \\ Материалы Всесоюзной междисциплинарной научно-практической конференции под редакцией Е.Н. Кривулина, Н.А. Бохана. Чел. 2012 г.
  5. Лечение зависимостей: полный справочник. М.П. Быков и др. – М.: Эксмо, 2008. – 635с.
  6. Пятницкая И. Н.Общая и частная наркология: Руководство для врачей. — М.: Издательство «Медицина», 2008. 640 с.
  7. Наркология: национальное руководство / Под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 720 с. — (Серия «Национальные руководства»)